一、保險(xiǎn)理賠工作室業(yè)務(wù)簡介

 江蘇省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、南京市司法局、南京市公安局交通管理局為提高道路交通事故人身損害賠償案件調(diào)解效率，妥善化解道路交通事故賠償矛盾，共同研究決定在全市各交警大隊(duì)事故處理部門設(shè)立道路交通事故人身損害賠償保險(xiǎn)理賠工作室， 通過保險(xiǎn)行業(yè)委托第三方公估機(jī)構(gòu)派員進(jìn)駐區(qū)（縣）交警大隊(duì)事故處理窗口，開展道路交通事故人身損害賠償保險(xiǎn)理賠工作。首次將人民調(diào)解、交警行政調(diào)解、巡回法庭訴前調(diào)解與保險(xiǎn)公司調(diào)解形成“四調(diào)一對(duì)接”模式，極大的方便了人民群眾，化解了理賠難等問題。

二、保險(xiǎn)理賠工作室職責(zé)范圍

1、開展咨詢服務(wù)。了解當(dāng)事各方保險(xiǎn)和理賠狀況，提供有關(guān)保險(xiǎn)理賠方面的法律法規(guī)咨詢服務(wù)，并積極開展相關(guān)政策宣傳。

2、積極參與調(diào)解。在參與交通事故人身損害賠償案件的調(diào)處工作中，引導(dǎo)事故各方當(dāng)事人就相關(guān)賠償意向達(dá)成一致；協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司按照《保險(xiǎn)法》、《交強(qiáng)險(xiǎn)條例》等相關(guān)規(guī)定為傷者墊付醫(yī)療費(fèi)用；提供單證審查、傷情判斷、查勘定損、保險(xiǎn)理賠、建議司法鑒定或重新鑒定等相關(guān)服務(wù)；收集、整理、復(fù)制單證資料，幫助當(dāng)事人完成核損理算相關(guān)工作。

3、簡化理賠手續(xù)。向事故當(dāng)事人提供理賠服務(wù)，理賠金額1千元以內(nèi)的可免單據(jù)當(dāng)場處理；理賠金額1萬元以內(nèi)，事實(shí)清楚、情節(jié)簡單的案件按照簡易流程現(xiàn)場辦結(jié)；理賠金額1萬元以上，或存在理賠疑點(diǎn)的復(fù)雜案件按照普通流程現(xiàn)場受理，簡化手續(xù)，減少當(dāng)事人多次往返。

4、引入申訴機(jī)制。引入保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部申訴機(jī)制，減少因保險(xiǎn)理賠引發(fā)的矛盾糾紛。

三、保險(xiǎn)理賠工作室操作流程

1、千元以下簡易案件快速處理流程圖 

 2、千元以上一般案件快速處理流程圖

四、保險(xiǎn)理賠工作室案例

公估號(hào)：FZGL（20**）RSTJ0434  

出險(xiǎn)時(shí)間：20**年03月17日     結(jié)案時(shí)間：20**年12月27日
傷者傷情：顧某某，女，28周歲，右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折、右膝外側(cè)半月板撕裂，住院手術(shù)治療。
傷殘等級(jí)：十級(jí)傷殘（右下肢喪失活動(dòng)度10％，經(jīng)南醫(yī)大司法鑒定所鑒定）
傷者主張金額：131138元         最終調(diào)解金額：104648元

20**年12月，南京交警五大隊(duì)保險(xiǎn)理賠工作室受理了一位傷者的咨詢申請(qǐng)，該傷者提供的材料都是復(fù)印件，要求幫她大致計(jì)算保險(xiǎn)公司的賠款金額。經(jīng)調(diào)解員初步審核單證材料，明確了保險(xiǎn)責(zé)任和賠償范圍后告知傷者，根據(jù)工作流程可以大致給出賠償方案，但最終實(shí)賠金額還是要等單證原件拍照上報(bào)給保險(xiǎn)公司由保險(xiǎn)公司審批決定。此時(shí)傷者臉上露出一絲遲疑并詢問，辦理保險(xiǎn)理賠復(fù)印件是否可以。得到否定答復(fù)后傷者面部表情凝重。調(diào)解員覺察到了這其中的問題便反復(fù)詢問傷者資料原件的下落，她才說出事情原委：原來此次交通事故還涉及到工傷賠償事宜，因?yàn)樗救藢?duì)于法律方面事務(wù)不甚了解，所以委托了一位律師辦理工傷賠償。雖然傷者暫時(shí)還未委托交通事故訴訟，但是該律師卻以種種理由扣住傷者相關(guān)單證原件，要求一并為客戶處理，律師計(jì)算的賠款為八萬多，并且要收取近一萬元的代理費(fèi)。

了解到該情況后，調(diào)解員繼續(xù)與傷者交談，進(jìn)一步告知傷者，如果走正常的理賠程序，她實(shí)際能拿到手的賠款大約為九萬多，與起訴相比省事又省時(shí)。傷者很認(rèn)可調(diào)解員的說法，但是擔(dān)心萬一律師不肯歸還材料怎么辦。調(diào)解員建議傷者再去嘗試一下如果還不行將協(xié)助傷者與律師溝通。

第二天上午傷者再次來訪，帶來律師拒絕歸還材料的消息同時(shí)請(qǐng)工作室出面幫忙和律師溝通。調(diào)解員撥通律師的電話，簡單自我介紹之后就切入正題，一開始律師雖然語氣態(tài)度很好，但是透露出來的意思就是不肯歸還。后來調(diào)解員直接詢問律師：是否與傷者明確簽署道路交通事故訴訟的委托合同？得到否定回答后調(diào)解員告訴律師，首先根據(jù)江蘇省人社部跟勞動(dòng)保障部門規(guī)定，工傷事故牽涉到交通事故的，必須先等交通事故處理結(jié)束以后再做工傷賠償。其次當(dāng)事人并未向您委托交通事故處理，僅僅委托了工傷處理兩起案子并不沖突。經(jīng)過調(diào)解員一步步動(dòng)之以情，曉之以理的溝通，律師終于同意把材料還給傷者。

第三天，傷者帶齊了所有的材料原件，經(jīng)理賠工作室拍照上報(bào)保險(xiǎn)公司，第四天保險(xiǎn)公司就回復(fù)同意調(diào)解金額104648元。就這樣，該案子從受理咨詢到調(diào)解結(jié)案到客戶拿到理賠款，一共才七天時(shí)間。比起訴訟，當(dāng)事人拿到的賠款沒有減少，省去了一大筆律師費(fèi)，最關(guān)鍵的是節(jié)約了時(shí)間，一周時(shí)間，比起訴訟動(dòng)輒三五月，節(jié)省了不少時(shí)間，也省去了很多往返的路費(fèi)，在這個(gè)時(shí)間就是金錢的社會(huì)，又變相的節(jié)約了成本。

這就是是理賠工作室的工作職責(zé)，工作室設(shè)立的初衷就是方便群眾、服務(wù)群眾！