一、 “全流程”業(yè)務(wù)簡介

    人傷“全流程”服務(wù)是指保險公司購買我公司的第三方服務(wù)，為其被保險人提供“全地域、全時段、全流程”的專業(yè)化、管家式、現(xiàn)場指導(dǎo)服務(wù)，協(xié)助被保險人處理人傷事故。服務(wù)內(nèi)容主要包括以下八個方面以及雙方在協(xié)議中約定的其他內(nèi)容：（1）全年24小時電話服務(wù)熱線；（2）指導(dǎo)人傷事故現(xiàn)場處理；（3）介入醫(yī)療救治事務(wù)溝通；（4）參與交警對事故的責(zé)任認(rèn)定；（5）陪同司法鑒定；（6）協(xié)助人傷事故賠償調(diào)解服務(wù)；（7）法律訴訟咨詢；（8）收集資料協(xié)助申請理賠。我司根據(jù)合作具體要求、流程及時效處理委托案件，并接受保險公司考核。

二、 職責(zé)范圍

    1、服務(wù)對象：機(jī)動車車輛保險被保險人

    2、服務(wù)時間：每周7天，每天24小時全時段服務(wù)，年中無休

    3、服務(wù)內(nèi)容：機(jī)動車強(qiáng)制險、商業(yè)險所涉及的人傷賠案

    4、服務(wù)地域：江蘇省行政區(qū)域（超出服務(wù)區(qū)域的案件，支付必要的差旅費，仍可提供有關(guān)服務(wù)）

 

三、  業(yè)務(wù)流程

    方正公估對委托案件的處理流程

四、操作細(xì)則

（一）報案調(diào)度

1、保險公司報案中心接到客戶報案后，經(jīng)確認(rèn)事故涉及人員傷亡的，根據(jù)系統(tǒng)提示該保單附加人傷“全流程”服務(wù)的，則將案件的人傷任務(wù)調(diào)度至方正公估工號；

2、報案受理后，向報案電話發(fā)送客服短信，告知客戶人傷事故將由江蘇方正保險公估公司處理，人傷24小時服務(wù)電話025-52647851；并短信通知方正公估；

3、方正公估收到保險公司系統(tǒng)內(nèi)調(diào)度任務(wù)后，5分鐘內(nèi)短信回復(fù)保險公司確認(rèn)接受到調(diào)度任務(wù)。方正公估人傷客服在接到保險公司調(diào)度任務(wù)后5分鐘內(nèi)與報案電話取得聯(lián)系，確認(rèn)事故現(xiàn)場、傷員情況、客戶需求等，并在方正公估人傷系統(tǒng)中予以立案。方正公估人傷客服根據(jù)案件情況和事故現(xiàn)場狀態(tài)以及客戶需求等綜合做出判斷，積極主動調(diào)度出險區(qū)域“全流程”專員前往事故現(xiàn)場或醫(yī)療現(xiàn)場等場所協(xié)助客戶處理事故，必要時先電話指導(dǎo)。

（二）現(xiàn)場查勘

1、事故現(xiàn)場

1）“全流程”專員接到調(diào)度任務(wù)后主動聯(lián)系客戶，安撫客戶情緒并指導(dǎo)其做適當(dāng)處理，確認(rèn)到達(dá)事故現(xiàn)場時間，到達(dá)現(xiàn)場后確認(rèn)并填寫客戶的“車險人傷全流程客戶服務(wù)卡”；

2）到達(dá)事故現(xiàn)場后，對于事故現(xiàn)場拍照取證，疏導(dǎo)事故雙方情緒，做好筆錄（含事故情況確認(rèn)與傷者個人信息了解），待交警到達(dá)現(xiàn)場后溝通確認(rèn)事故責(zé)任；

   A、傷者無需就診的，可根據(jù)事故雙方意見組織現(xiàn)場調(diào)解（目前傷者損失在1000元以內(nèi)的，我司授權(quán)“全流程”專員可適用輕微人傷事故快速處理辦法做現(xiàn)場確認(rèn)賠付）；

   B、傷者僅醫(yī)院門急癥治療但無需住院治療，“全流程”專員未能及時到達(dá)事故現(xiàn)場或醫(yī)院現(xiàn)場的，可根據(jù)傷者傷情安排至傷者家中進(jìn)行醫(yī)務(wù)查勘或賠償調(diào)解；

C、傷者當(dāng)場死亡的，征得客戶同意后，“全流程”專員可陪同客戶至交警隊處理事故，第一時間掌握死者個人信息及家庭情況，為賠償調(diào)解做好準(zhǔn)備。

2、醫(yī)院現(xiàn)場

   1）傷者堅持需要到醫(yī)院門急癥檢查治療的，“全流程”專員應(yīng)陪同客戶及傷者至最近的醫(yī)院進(jìn)行檢查治療，并對檢查報告、診療費用予以拍照存檔。治療結(jié)束后，“全流程”專員盡量組織各方當(dāng)事人直接進(jìn)行賠償調(diào)解，如不能當(dāng)場調(diào)解的可與客戶、傷者約定賠償調(diào)解時間、地點，另行組織調(diào)解?！叭鞒獭睂T向客戶填寫“車險人傷全流程客戶服務(wù)卡”，并告知客戶相關(guān)人傷事故處理流程及保險理賠政策和注意事項，告知客戶客服中心對此案件的管理人員姓名、工號及聯(lián)系方式，以便于客戶使用《車險人傷全流程服務(wù)》八項承諾并予以監(jiān)督；

  2）傷者需住院治療、搶救的，“全流程”專員在可能的情況下應(yīng)與120急救醫(yī)護(hù)人員溝通救治方案，陪同客戶送傷者到醫(yī)院醫(yī)治療，緩和雙方的對立情緒，及時掌握治療方案，固定證據(jù)，避免過度醫(yī)療或不合理醫(yī)療，控制非醫(yī)保范圍用藥，并向客戶填寫“車險人傷全流程客戶服務(wù)卡”。

（三）醫(yī)務(wù)查勘

客戶非現(xiàn)場報案或未能到達(dá)醫(yī)院現(xiàn)場的案件，醫(yī)療查勘人員在客服調(diào)度人傷任務(wù)后，2個工作日內(nèi)安排住院查勘。

1、探視前準(zhǔn)備

1）熟悉案情：了解事故類型、出險經(jīng)過、傷亡情況；

2）探視預(yù)約：確認(rèn)傷者治療醫(yī)院、病區(qū)、病床號；

3）探視準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好查勘用相關(guān)資料，包括探視記錄表、錄音筆和數(shù)碼相機(jī)等設(shè)備。

2、住院探視

1）核對傷者信息：至護(hù)士站，核對傷者姓名、年齡、性別、床號。記錄傷者住院號、簡單診斷、入院時間（精確到小時）。查詢傷者已花費治療費用，預(yù)繳款、已用款、欠款；

2）緩和傷者情緒：首先代表保險公司向傷者進(jìn)行慰問，送上紙杯及紙巾等小禮品，向傷者表明我們的目的是幫助傷者解決交通事故；

3）了解事故原因：詢問傷者受傷經(jīng)過，初步判斷是否是保險事故，盡量要求傷者自行回答；

4）了解受傷程度：了解傷者受傷部位、受傷程度以及既往病史，判斷是否需要護(hù)理，如需要護(hù)理，了解護(hù)理人員及收入狀況；

5）了解傷者基本信息：聯(lián)系方式、住址、職業(yè)、工資、單位性質(zhì)、家庭成員情況。（子女、父母、兄弟姐妹人數(shù)及戶籍性質(zhì)等）；

6）拍照與取證：對傷者全貌、受傷部位、床頭卡拍照存檔，若傷者不接受詢問或者拍照的，應(yīng)拍攝床頭卡照片或病房標(biāo)志。對于陽性檢查，如X 片、CT、MRI 等應(yīng)拍攝檢查報告及圖像照片（后期跟蹤及評殘等的原始材料）。圖像拍攝采取對光拍攝方式，同時照片必須及時上傳系統(tǒng)；

7）了解治療情況：詢問主治或責(zé)任醫(yī)生，了解傷者的病情（包括入院時情況、具體診斷）、治療情況（具體用藥、手術(shù)名稱、材料、療效）、愈后情況、預(yù)估費用等；

8）與醫(yī)生溝通協(xié)商：積極與主治醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生溝通協(xié)商，請醫(yī)生在不影響治療的情況下盡量在醫(yī)保范圍內(nèi)合理診療。對明顯不相關(guān)、不合理的用藥和治療方案請醫(yī)生盡量注明，預(yù)防和減少不合理或與事故無關(guān)的醫(yī)療費用的發(fā)生；

9）履行告知義務(wù)；

10）傷者住院治療超過1個月，在傷者出院前，全流程專員原則上每月復(fù)勘一次，以現(xiàn)場復(fù)勘為主，可同時結(jié)合電話復(fù)勘。

（四）社會事務(wù)調(diào)查

根據(jù)傷者實際情況，可安排對于傷者家庭、社區(qū)周邊、單位進(jìn)行核實，對核實內(nèi)容進(jìn)行記載或攝像，固定證據(jù)，死亡傷殘案件調(diào)查死殘者戶籍性質(zhì)、被撫養(yǎng)人戶籍性質(zhì)、被撫養(yǎng)人人數(shù)有利于案件調(diào)解、訴訟。

（五）查勘報告錄入與費用預(yù)估

   1、“全流程”專員在完成查勘、調(diào)解工作后2個工作日內(nèi)在系統(tǒng)內(nèi)錄入查勘報告、跟蹤信息或調(diào)解報告、注意事項，并根據(jù)目前掌握信息預(yù)估損失費用并暫存，直至事故調(diào)解；

 2、事故調(diào)解完成前，方正公估工作人員在每次與客戶、傷者聯(lián)系或接觸后，均應(yīng)填寫《查勘報告》或《跟蹤報告》，便于我司掌握案件進(jìn)展、查勘、調(diào)解情況，并對損失費用進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)估。每次跟蹤預(yù)估更新后12小時內(nèi)應(yīng)與客戶溝通告知其事故流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)注意要點，每次電話告知后可將內(nèi)容以短信形式發(fā)送客戶。

 

（六）參與定責(zé)

    重大案件發(fā)生后，交警往往參考事故經(jīng)過和傷者的綜合情況再與雙方當(dāng)事人溝通，認(rèn)定事故責(zé)任。如客戶需要，“全流程”調(diào)解專員應(yīng)根據(jù)查勘到的現(xiàn)場情況及了解的事故經(jīng)過，及進(jìn)一步收集的證據(jù)，運用專業(yè)知識協(xié)助客戶參與事故責(zé)任的認(rèn)定，維護(hù)公平。

（七）陪同評殘

由于司法鑒定相比醫(yī)療救治、事故責(zé)任認(rèn)定更為專業(yè)和信息不對稱，傷者委托“代理人”申請鑒定的結(jié)果差異往往比較大。方正公估委派專業(yè)“全流程”專員參與傷者的司法鑒定過程，減少不實鑒定，有效維護(hù)司法鑒定的公正性。

1、鑒定受理：接到客戶需傷殘鑒定的要求后由負(fù)責(zé)案件的全流程專員陪同。

2、熟悉案情：“全流程”專員應(yīng)通過系統(tǒng)詳細(xì)了解傷者的病情，了解出險經(jīng)過及前期的治療情況，判斷鑒定時機(jī)是否合理，發(fā)現(xiàn)評殘時間過早的，應(yīng)及時提出異議，等癥狀穩(wěn)定后進(jìn)行評殘。尤其是可能牽涉關(guān)節(jié)功能定殘的：如：鎖骨骨折的、長骨骨折累計關(guān)節(jié)面的、關(guān)節(jié)功能定殘內(nèi)固定在位的等等。

3、鑒定分類和機(jī)構(gòu)選擇：“全流程”專員接到傷殘鑒定通知后，優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到在當(dāng)?shù)毓帕^高或與我司有業(yè)務(wù)合作的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，確保評殘公正、客觀。 

4、參與鑒定：傷者鑒定時，我司派專人陪同前往，參與和跟蹤評殘過程，了解鑒定法醫(yī)師的檢查結(jié)果，并與傷者出院小結(jié)所描述情況相比較，確認(rèn)是否有明顯偏差，填寫《復(fù)雜案件跟蹤表》、《復(fù)雜案件查勘報告》并在系統(tǒng)查勘報告中作鑒定跟蹤的相關(guān)描述。

5、跟蹤鑒定結(jié)果：鑒定后一周內(nèi)應(yīng)電話跟蹤鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)疑義的要及時向鑒定機(jī)構(gòu)反饋或要求復(fù)評，并通知客戶督促傷者重新鑒定。

6、疑義鑒定推翻與收集：對于“低殘高評”“疑義傷殘”應(yīng)記錄在案，及時與我司會商，適時申請重新鑒定；如無法推翻的，作為案例在月度溝通會上展開討論。

（八）協(xié)助事故調(diào)解處理

1、方正公估“全流程”專員應(yīng)在掌握傷者情況后，判斷傷者治療時限，密切跟蹤傷者治療恢復(fù)情況，在傷者治療終結(jié)后對傷者的治療費用、誤工時間、傷殘等級、殘疾器具費用等進(jìn)行合理醫(yī)療核損，并將醫(yī)療核損意見及掌握材料流轉(zhuǎn)至調(diào)解專員；

    2、方正公估“全流程”專員在接到調(diào)解任務(wù)后，對目前掌握材料進(jìn)行分析梳理，判斷是否需要補(bǔ)充，及時與傷者進(jìn)行聯(lián)系（電話、短信）告知其在調(diào)解時予以提供，組織安排雙方調(diào)解，提高調(diào)解成功率；

   3、對于重大案件且傷者愿意配合的情況下，方正公估調(diào)解專員應(yīng)安排至傷者家中事先審核索賠材料，對于有疑義材料在調(diào)解前予以調(diào)查核實；

   4、組織調(diào)解時，應(yīng)在傷者到達(dá)前與客戶先行碰面，對于傷者情況、調(diào)解方案向客戶進(jìn)行詳細(xì)闡述，并向客戶解釋我司與客戶，客戶與傷者之間的賠償關(guān)系，力求在正式調(diào)解時客戶可以積極配合。

   5、調(diào)解結(jié)束后，應(yīng)收集相關(guān)索賠材料，出具《單證回執(zhí)》，2個工作日內(nèi)生成賠償計算表》提交保險公司理算、核賠。

（九）協(xié)助指導(dǎo)法律訴訟

如雙方分歧較大，未能調(diào)解成功的，人傷案件賠償調(diào)解未能成功的，傷者訴訟至法院。方正公估專業(yè)“全流程”調(diào)解專員應(yīng)幫助客戶分析案情，告知保險公司的理賠政策并幫助分析傷者訴訟請求的合理性、合法性，為客戶提供《訴訟方案》。

方正公估“全流程”客戶服務(wù)專員在了解到案件提起訴訟后，應(yīng)及時向保險公司提供賠償調(diào)解方案，并應(yīng)配合保險公司對案件進(jìn)行庭前審核，出具《賠償計算表》。

 

（十）收集資料協(xié)助申請理賠

事故調(diào)解結(jié)束后，材料齊全的，“全流程”專員應(yīng)當(dāng)場收單，并將“車險人傷全流程客戶服務(wù)卡”一并回收；

材料未齊全的，將所缺材料一一書面列明，并向客戶提供快遞袋，方便客戶將所缺材料及“車險人傷全流程客戶服務(wù)卡”一并寄回；

如果客戶有特殊需要，視情況上門收單，真正做到讓客戶省時、省力、省心。

（十一）人員配置

方正公估應(yīng)向合作保險公司派駐全流程客服專員，負(fù)責(zé)“車險人傷全流程服務(wù)”案件的柜面咨詢、接待、調(diào)解、收單、理算等工作。

（十二）定期溝通機(jī)制

   雙方建議定期溝通機(jī)制，每月由方正公估提供月報，每月15日雙方召開例會溝通運行情況，各自出具月報總結(jié)每月工作，討論下月工作要點。