一、調(diào)查內(nèi)容

1、是否屬于保險責任？（如車上人員轉(zhuǎn)化為三者)

 2、相關(guān)人傷理賠資料的真實性？戶籍性質(zhì)為城鎮(zhèn)或者農(nóng)村？（病歷、工資證明、戶籍性質(zhì)證明等資料）

 3、傷殘鑒定等級的合理性？

 4、是否存在非法風險代理？

二、經(jīng)典案例

案列一--------非法保險金侵占

 20**年6月15日，我司接受中國人壽財產(chǎn)保險公司南京分公司委托，對20**年1月11日21時南京一出租車公司承運人責任險一案進行調(diào)查。接到委托后，我司調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)理賠材料有涂改現(xiàn)象，隨即前往事故發(fā)生地交警七大隊核實事故的真實性，在調(diào)取事故認定書原件時發(fā)現(xiàn)事故雙方當事人聯(lián)系方式均被他人故意遮擋涂改，調(diào)解協(xié)議與提供給保險公司的也不一致。于是我司調(diào)查人員在第一時間與事故受害人余某取得聯(lián)系，在與受害人余某交談中得知：當時傷者的傷殘鑒定是由駕駛員戴某帶著相關(guān)人員上門以給她做檢查名義做的，自己毫不知情；最終賠償給受害人余某醫(yī)藥費、誤工費等合計10800.00元，而非賠償協(xié)議所述85423.6元；交警七大隊事故組的85432.6元賠償協(xié)議中受害人余某的簽字非本人；賠償85423.6元的收條也非受害人余某提供。在調(diào)查核實清楚上述事實并固定證據(jù)后，我司調(diào)查人員找到處理事故的駕駛員和安全員，向其說明了提供虛假材料、騙取保險賠償?shù)膰乐睾蠊?，當事人當即意識到自己的嚴重錯誤，立即退回了多賠付的保險金，為保險公司挽回了7萬多元的損失。

案例二———工人受傷變?nèi)?/span>

20**年12月30日上午，我司駐點南京市交警八大隊保險理賠工作室工作人員，在調(diào)解案件過程中發(fā)現(xiàn)了一起存在諸多疑點的案件：首先，該事故離保險到期時間不足24小時；其次，事故認定書記載的案發(fā)時間和病歷記載傷者首次就診時間有出入，事故認定書記載案發(fā)時間在20**年06月01日17時，而就診時間在20**年06月01日14時，明顯存在一個報案時間故意延遲現(xiàn)象；再次，傷者受傷的部位和出險時碰撞部位描述不符；最后，在工作人員詢問事故發(fā)生相關(guān)事宜時當事人均表現(xiàn)的極不自然。發(fā)現(xiàn)了諸多疑點后，工作人員立即上報我司調(diào)查部。我司調(diào)查部立即成立3個調(diào)查小組分頭進行調(diào)查，一組人員對傷者就診的醫(yī)院及接診醫(yī)生進行走訪調(diào)查；另外兩組對案發(fā)當時的工地進行調(diào)查及向8大隊接案民警了解并調(diào)取了當時報案車輛320監(jiān)控。幾組成員經(jīng)過了一個上午的走訪，終于掌握了一些重要的證據(jù)，從就診醫(yī)院的接診醫(yī)生了解到，當時傷者蔡仕軍自述摔傷導致受傷，臀部衣著泥濘，受傷機制是由于臀部先著地導致的脊柱鈍挫引發(fā)的爆裂性骨折而非外力直接撞擊所致；320監(jiān)控顯示，發(fā)現(xiàn)報案車輛蘇AB***當天并沒有行駛軌跡，一直處于停運狀態(tài)；而報交警也是延遲報案，現(xiàn)場已經(jīng)撤除，周圍工人當時系串供做的筆錄。在掌握了以上證據(jù)后下午我司立即約了駕駛員雍某及包工頭丁某分開進行盤問，發(fā)現(xiàn)中間漏洞百出，最后丁某在證據(jù)面前謊言不攻自破，承認了造假事實。真實的事故經(jīng)過是：20**年06月01日下午13點左右，傷者蔡仕軍從一個1.50米高的水泥栓上摔到鋼板上，臀部著地，后來送到南京明基醫(yī)院治療，診斷為“腰椎爆裂性骨折”，當時的包工頭丁某趕到醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)傷情嚴重，后期可能費用較大，于是想到利用虛假交通事故來騙取賠款，便撥打了交警及保險公司的報案電話。幾個月后蔡仕軍治療及定殘結(jié)束，來到位于交警八大隊的保險理賠工作室進行調(diào)解，索賠177521元，沒想到被細心的工作人員發(fā)現(xiàn)了。調(diào)查人員對包工頭丁某進行談話并對其進行思想教育后，深刻的意識到自己錯誤，主動要求銷案，放棄索賠，使整個案件得到了圓滿的解決，成功的為保險公司挽回了17萬元，也避免了當事人走上了騙保的犯罪道路。

案例三---虛假誤工材料

 20**年10月8日浙商財產(chǎn)保險江蘇分公司委托我司對一起訴訟案件中的虛假工資證明材料進行調(diào)查核實。核實受害人周某工作單位是否真實？受害人周金榮是否在該單位工作及工資收入情況？我司調(diào)查人員接到案件后，立即前往理賠材料中的工作單位南京市高淳縣紅葉光電源有限公司。對該公司的會計、車間主任進行了解，要求核實工資證明的原件，并側(cè)面告知其出具假工資證明的嚴重性，會計及車間主任承認了這份證明是傷者的親屬要其幫忙出具的，傷者不是該單位的員工的事實。后又對傷者周某本人及其周邊鄰居了解到傷者是本地種田的并沒有其他收入來源，確定傷者為農(nóng)業(yè)戶口并沒有上班。通過掌握這些事實證據(jù)后，我們調(diào)查人員反饋給保險公司，并約其代理律師到保險公司進行談話，開始律師態(tài)度強硬，我們將調(diào)查來的證據(jù)事實擺在他的面前，并告知其出具虛假工資證明將承擔一定的法律后果。最后，代理律師最終撤訴，協(xié)商按農(nóng)村戶口賠付傷殘賠償金，最終為保險公司減損了6萬多元。